Jak rozumieć zalecenie: proszę ponownie zgłosić się do lekarza, gdy stan dziecka się pogorszy?
Które objawy choroby należy uznać za szczególnie niepokojące?
Jak oceniać: duszność, tachykardię, drgawki, spadek aktywności?
sztywność karku, wymioty, odwodnienie, zabarwienie skóry ... ?
Kiedy wzywać karetkę pogotowia?
Chore dziecko wymaga czujnej obserwacji. Starożytni mawiali femina mobile est, ale ja twierdzę, że jeszcze bardziej zmienna jest choroba. Banalne przeziębienie może okazać się groźną inwazyjną chorobą bakteryjną. Pomimo że takie przypadki, na szczęście, zdarzają się bardzo rzadko, konieczne jest zachowanie czujności. Dlatego musimy zwracać uwagę nie tylko na objawy choroby, lecz także na ich dynamikę.
Choroba tak samo „wygląda”, jak się zaczyna i jak kończy.
Tak wielu błędnie sądzi. Tymczasem w trakcie przeziębienia zmieniają się wszystkie objawy i to jest naturalne. Katar z wodnistego staje się gęstniejący i żółty, kaszel suchy przechodzi w wilgotny, a gorączka występuje z mniejszą częstotliwością. Brak podstawowej wiedzy o chorobach budzi nieuzasadniony lęk wśród opiekunów.
Zarówno dla rodziców, jak i dla lekarza bardzo istotna jest odpowiedź na kilka pytań:
czy zmienność choroby potwierdza wstępne rozpoznanie?
czy zmienność objawów wskazuje na pomyślny przebieg choroby?
czy pojawiają się nowe niepokojące objawy, mogące wskazywać na powikłanie choroby?
Lekarz, badając pacjenta, rozpoznaje chorobę na podstawie uzyskanych informacji o dotychczasowym jej przebiegu oraz nieprawidłowości stwierdzonych podczas badania. Postawiona w ten sposób diagnoza określana jest jako rozpoznanie wstępne. Brak czarodziejskich kryształowych kul w gabinetach lekarskich, tudzież zdolności wróżenia z fusów uniemożliwia postawienie ostatecznego rozpoznania. Ten przykry fakt potrafi dyskredytować autorytet lekarza. Często słyszę, że dziecko było przed tygodniem u lekarza, który się „nie poznał”.
A siedem dni to jest 168 godzin, w ciągu których wiele musiało się zdarzyć. Niestety, był również czas na nowe zakażenia. Rozpoznanie ostateczne możliwe jest jedynie po zakończeniu choroby. Szczęśliwie rozpoznanie wstępne i ostateczne często bywają zgodne, jeśli zbyt wcześnie dziecko nie jest badane. Jak już wspomniałem, potrzeba czasu na „wyklucie się” kolejnych objawów, a doprawdy trudno po jednym akordzie odpowiedzieć, jaka to melodia.
Choroba ustępuje po kilku dniach.
Niecierpliwi rodzice często telefonują po 2–3 dniach choroby z niepokojem, że katar, kaszel i gorączka wciąż się utrzymują. Istotniejsze dla lekarza są nasilenie i częstotliwość objawów. Czy gorączka występuje rzadziej, czy częściej? Jak zachowuje się dziecko po obniżeniu gorączki? Jeśli kaszel wilgotny dokucza tylko rano, gorączka stała się tylko podgorączką wieczorną, a dziecko optymistycznie się uśmiecha, to lekarz oddycha spokojnej – choroba „idzie” dobrą drogą i byle nie pobłądziła. Katar u dorosłego trwa siedem dni, ale u dzieci z oczywistych powodów dłużej. Niemniej czujność nadal należy zachować.
Zagrożenie rozwojem choroby jest większe, gdy dołączają się dodatkowe dolegliwości. Podobnie gdy występują u dziecka z chorobami przewlekłymi.
Dla rodziców choroba dziecka jest zawsze bardzo ciężka. Gorączka wprawia ich w panikę, kaszel – przeraża. Na szczęście dzieci rzadko są naprawdę niebezpiecznie chore.
Oto przewodnik po niepokojących objawach – wyjaśniający, jak przypatrywać się choremu dziecku i kiedy pilnie kontaktować się z lekarzem.
* oznaczono objawy bardzo niepokojące, zwykle wymagające wzywania karetki pogotowia bądź pilnego zgłoszenia się do szpitalnego oddziału pediatrycznego. Objawy bez gwiazdki wymagają skontaktowania się z lekarzem w ciągu doby od wystąpienia.
Aktywność
dziecko się nie porusza lub jest krańcowo słabe i wygląda na bardzo chore*,
zachowuje się inaczej niż zwykle, nie przejawia chęci do zabawy, jest smutne – nawet po obniżeniu gorączki,
śpi znacznie więcej niż zwykle i trudno je obudzić.
Świadomość
(oceniana po obniżeniu wysokiej gorączki):
nie można nawiązać kontaktu z dzieckiem, śpi, a wybudzane ponownie zasypia*.
Chore dziecko znacznie więcej śpi (to dobrze), ale po obudzeniu musi być przytomne i z kontaktem, czyli z prawidłową reakcją na otoczenie;
zachowuje się nietypowo, np. zaczyna niewyraźnie mówić, ma trudności z chodzeniem, zaburzenia widzenia (ponad 5 minut) lub dezorientację*;
Majaczenia, czyli mówienie o dziwnych i oderwanych od rzeczywistości sytuacjach, nierozpoznawanie osób bliskich może występować podczas wysokiej gorączki do 5 minut. Dłuższe nietypowe zachowania należy uznać za niepokojące;
utrata przytomności na dłużej niż minutę i utrzymująca się duszność*;
utrata przytomności krótkotrwała – do minuty, bez innych niepokojących objawów, wymaga planowej kontroli lekarskiej w ciągu kilku najbliższych dni.
Drgawki*
Rodzice często mylą drgawki z dreszczami. Dreszcze to „drobne dygotki” całego ciała. Są objawem znacznie mniej niepokojącym. Powodują dyskomfort u dziecka i skłaniają rodziców do nadmiernego opatulania. Pojawiający się efekt termosu prowadzi do szkodliwego nadmiernego przegrzania.
Drgawki to nagłe, gwałtowne ruchy jednej lub kilku kończyn, przypominające padaczkę, nieustępujące po objęciu dziecka. Często chory pręży się i sztywnieje, traci przytomność i bezwiednie oddaje mocz. Czasami znieruchomiałe oczy zwrócone są ku górze, mogą też wystąpić zaburzenia oddychania. Atakowi nie muszą towarzyszyć typowe drgawki rąk i nóg – bywa, że dziecko blednie, sinieje, „odpływa” bez kontaktu.
Skóra
siny kolor skóry ciała*; niebieskawoszary cień jedynie wokół warg nie jest sinicą,
kolor skóry blady, marmurkowy lub szary,
nieblednąca pod uciskiem wysypka* (uciskamy plamki szklanym spodeczkiem lub przezroczystą linijką plastikową. Utrzymywanie się wysypki pod uciskiem może wskazywać na jej wybroczynowe pochodzenie),
uwypuklenie ciemiączka*. Ciemiączko stale napięte i wypukłe, w przeciwieństwie do pulsującego, należy uznać za objaw niepokojący, mogący wskazywać na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
obrzęk ręki, nogi lub stawu,
obrzęk powiek bez zaczerwienienia i ropienia,
obrzęk wokół oka z łososiowym zabarwieniem bądź wytrzeszcz gałki ocznej,
zauważenie pod skórą nowego guzka (węzła chłonnego) o średnicy powyżej 2 cm,
różowa lub czerwona opuchlizna za uchem,
wyciek krwistej, ropnej lub mętnej wydzieliny z ucha,
wyciek bursztynowej wydzieliny z nosa po urazie głowy*.
Temperatura ciała
Jak pamiętamy, temperatura ciała zależy od miejsca pomiaru. Wysoka gorączka u dzieci pojawia się znacznie częściej niż u osób dorosłych i nie musi być objawem groźnej choroby. Rodzice miewają na tym punkcie fobię. Tymczasem niebezpieczna jest gorączka z powodu udaru słonecznego, ale nie z powodu przeziębienia. Temperatura do 40°C w drugim półroczu życia malca może być objawem łagodnej choroby, zwanej gorączką trzydniową. Ważne i uspokajające jest zaobserwowanie, że po obniżeniu gorączki dziecko wygląda na zdrowe. Uśmiech dziecka, nawet w chorobie, jest optymistyczny. Jeśli jednak maluch nadal nie chce się bawić i jest ospały – można to uznać za niepokojące. Zwykle od gorączki są ważniejsze inne współwystępujące objawy. Gdy ich nie dostrzegamy, a gorączkujące dziecko nie zgłasza dolegliwości, to zawsze należy pomyśleć o zakażeniu układu moczowego i badaniu moczu, szczególnie wtedy, gdy wcześniej dochodziło do podobnych zakażeń.
Niezależnie od zastosowanej techniki, temperatura powyżej 38°C jest już nieprawidłowa, jeśli była zmierzona sprawnym termometrem, a dziecko nie zostało przegrzane.
Za szczególnie niepokojącą, wymagającą pilnego kontaktu z lekarzem, należy uznać:
gorączkę powyżej 40°C, utrzymującą się ponad dwie godziny po prawidłowo podanej dawce leku przeciwgorączkowego (ibuprofen lub paracetamol),
gorączkę utrzymującą się trzy–cztery dni i nawracającą po 24 godzinach na dłużej niż dobę,
gorączkę powyżej 38°C, trwającą pięć dni lub dłużej,
gorączkę powyżej 38°C u dzieci w pierwszych trzech miesiącach życia* (w takich przypadkach obniżanie gorączki nie jest zalecane),
gorączkę powyżej 39°C u niemowląt w wieku czterech–sześciu miesięcy (wyjątkiem może być pierwsza doba po szczepieniu)*.
Temperatura niższa niż 36°C (mierzona w odbytnicy) jest niebezpieczna, szczególnie gdy łączy się u chorującego z innymi niepokojącymi objawami.
Oddychanie
Duszność (oceniana u malca spokojnego, bez gorączki, nieustępująca):
oddychanie z trudnością, wyraźnie widać poruszanie się klatki piersiowej, liczba oddechów na minutę przekracza 60*,
powyżej 50 oddechów na minutę u dziecka w wieku sześciu–dwunastu miesięcy i powyżej 40 oddechów u dziecka starszego (przeszło rocznego),
poruszanie rozszerzonymi nozdrzami.
Duszności towarzyszy przyśpieszony oddech, wciąganie żeber podczas każdego oddechu. Można zaobserwować zasinienie warg i języka. Dziecko z nasiloną dusznością nie może pić, a nawet płakać. Charakterystyczny, poprzedzający duszność wdechową (podczas nabierania powietrza), kaszel szczekający (piejący lub foczy) wskazuje na zapalenie krtani.
Świszczący wydech zwykle świadczy o skurczu oskrzeli wymagającym podania leków rozszerzających. Konieczność wzywania zespołu medycznego zależy od wcześniejszych doświadczeń rodziców oraz reakcji dziecka na zastosowane leczenie.
Szybkość bicia serca
Liczymy, przykładając ucho albo rękę do klatki piersiowej, u dziecka spokojnego, bez wysiłku, bez bólu i gorączki. Alternatywnie możemy policzyć tętno, jeśli potrafimy je dobrze wyczuć.
Większość poważnych chorób przyspiesza pracę serca podobnie jak oddychanie. Również stosowane leki, np. preparaty pseudoefedryny, atropiny, ß-mimetyki (leki wziewne stosowane do inhalacji w leczeniu astmy), fenspirid mogą istotnie przyspieszyć rytm serca.
W czasie snu czynność serca zawsze zwalnia, ale rytm serca nie jest stały i może okresowo przyspieszać, np. w czasie marzeń sennych. Zatem nie zawsze jednorazowy pomiar częstotliwości rytmu serca można uznać za miarodajny.
Niepokojącym objawem jest zarówno przyspieszona częstotliwość rytmu serca, jak i zbyt wolna czynność serca. Oto granice normy:
w pierwszych trzech miesiącach życia – 80 do 185 uderzeń na minutę,
w drugim półroczu – 70 do 160,
w drugim roku życia – 70 do 150,
w trzecim–dziesiątym roku życia – 60–130 uderzeń, u nastolatków: 50–120.
Odwodnienie
łagodne: suche usta i język, dziecko mało i rzadko siusia, a jego mocz jest ciemnożółty, powrót kapilarny poniżej 2 sekund (powrót kapilarny oceniamy tak: uciskamy płytkę paznokciową do zblednięcia opuszki palca i puszczamy. Zaróżowienie powinno się pojawić w ciągu dwóch sekund, a lepiej, półtorej sekundy)
ciężkie: cechy odwodnienia – jak powyżej, a do tego zmniejszone napięcie skóry i powrót kapilarny dłuższy niż dwie sekundy*.
Płacz
płacze słabym głosem lub w sposób ciągły, bądź wydaje nietypowe wysokie dźwięki*,
dziecko jest rozdrażnione i krzyczy ponad godzinę.
Ból
utrzymujący się ból ostry, paraliżujący, szczególnie podczas poruszania lub brania na ręce, jest wybitnie niepokojącym objawem*,
ból ucha,
silny jednostronny ból twarzy.
Ból często występuje u dzieci chorych, ale bardzo istotne jest jego natężenie. Ostry ból może sprawiać, że dziecko nieustannie płacze, ale cierpiący maluch często raczej pojękuje, stęka i kwili. Zgłaszane objawy bólowe są wiarygodne u dziecka powyżej piątego roku życia. Bóle zatokowe głowy występują powyżej dziesiątego roku życia.
Sztywność karku* (tzn. dziecku leżącemu płasko na plecach nie można przygiąć brody do klatki piersiowej).
U dzieci powyżej pierwszego roku jest objawem mogącym wskazywać na początek zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Ten objaw badamy u dziecka po obniżeniu gorączki, w pozycji leżącej. Unosimy mu głowę tak, aby podbródek dotknął klatki piersiowej. Dziecko powinno współpracować lub należy odwrócić jego uwagę od wykonywanej czynności.
Wymioty
treścią żółciową*,
z krwią*,
nawracające z wysoka gorączką.
Wymioty i biegunka mogą być objawem częstego wśród dzieci zakażenia żołądkowo-jelitowego. Jest to choroba o stosunkowo łagodnym przebiegu. Wymioty bywają też oznaką wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego u dziecka, które ma na przykład zapalenie mózgu. Zatem u dziecka z wysoką gorączką wymioty z biegunką są mniej niepokojące niż same wymioty.
Objawy niepokojące są bardziej istotne, gdy występują w trakcie choroby, nawet „zwykłego” przeziębienia. Gorączka pojawiająca się po kilku dniach kaszlu jest bardziej niepokojąca niż sama gorączka. Za jeszcze bardziej niepokojące należy uznać występowanie kilku objawów. U dzieci chorujących na choroby przewlekłe (np. astma) niektóre objawy chorobowe mogą być znacznie częstsze oraz stwarzać szczególne niebezpieczeństwo. O takich indywidualnych zagrożeniach rodzice powinni zostać poinformowani przez lekarza.
Objawy oceniamy różnie – w zależności od wieku dziecka. Wymioty, kaszel, bladość u starszego nie muszą oznaczać groźnej choroby, ale u noworodka należy uznać je za niepokojące, wymagające pilnego zbadania przez lekarza. Im młodsze dziecko, tym choroba może rozwijać się szybciej i stwarzać większe zagrożenie. Im młodsze dziecko, im cięższa choroba, tym dynamika obserwowanych objawów jest większa. Znaczne pogorszenie stanu ogólnego w ciągu godziny, niezależnie od wieku, i niepowiązane z pojawieniem się gorączki również należy uznać za niepokojące.
Zmienność choroby wyraża się w dynamice jej objawów. Rodzice często zadają pytanie, jak długo dziecko może chorować? Odpowiedź jest trudna, gdyż chorowanie zależy od bardzo wielu czynników. Dla lekarza ważniejsze jest, jak zmieniają się częstotliwość i nasilenie niepokojących objawów, czyli w którą stronę choroba „idzie”.
Choroby bywają nieprzewidywalne; jeśli rodzice zauważą inne niż tu wymienione niepokojące objawy, powinni skonsultować się z lekarzem. Sygnałem alarmowym może być każda nagła, zaskakująca zmiana zachowania dziecka.
Za niepokojące, wymagające kontroli lekarskiej, należy uznać objawy nawet łagodne, ale utrzymujące się długo, na przykład kaszel trwający ponad trzy tygodnie. Podobnie, gdy gęsta (ropna) wydzielina z nosa nie zmniejsza się po dwóch tygodniach, pomimo odizolowania dziecka od osób chorych.
