Praktyczne porady dla matek i ojców. Przeczytaj, co powinni wiedzieć rodzice o zdrowiu dziecka.

OSTRE ZAPALENIE OSKRZELI

 (OZO) – jest bardzo częstą chorobą młodszych dzieci.

Wiek chorych ma związek nie tylko z niedojrzałością układu immunologicznego, wąskimi drogami oddechowymi, lecz także z mniejszą skutecznością wykasływania.
Oprócz wieku wśród czynników ryzyka wymienia się płeć męską, wiotkość struktur drzewa oskrzelowego i kolektywizację (również starsze rodzeństwo). Z wiekiem zapadalność na OZO maleje – do 5% u dorosłych.

Najczęściej OZO jest definiowane jako: „zakażenie układu oddechowego, którego dominującym objawem jest kaszel, suchy lub z odkrztuszaniem wydzieliny, trwający nie dłużej niż 3 tygodnie, któremu mogą towarzyszyć objawy osłuchowe, takie jak furczenia, świsty lub grube rzężenia”.

Obecnie kryterium trwania objawów podlega rewizji, gdyż po dokonaniu systematycznego przeglądu piśmiennictwa stwierdzono, że u 90% dzieci z infekcją układu oddechowego kaszel nie ustępuje przed upływem 25 dni. Przedłużający się po OZO nieproduktywny kaszel często spowodowany jest  nadwrażliwością odruchu kaszlowego co jest wyrazem nie tyle utrzymującego się zakażenia, ile powolnej regeneracji uszkodzonych przez drobnoustroje struktur. Nieswoiste bodźce, takie jak zimne, ciepłe, wilgotne lub zanieczyszczone powietrze, powodują napady suchego kaszlu. Poinfekcyjna nadreaktywność oskrzeli stopniowo ustępuje, ale może być stwierdzana nawet przez kilka miesięcy. U dzieci utrzymywanie się produktywnego kaszlu, niewykazującego tendencji malejących, a trwającego ponad 4 tygodnie od początku ostrej infekcji, może świadczyć o nadkażeniu bakteryjnym nazywanym przewlekającym się bakteryjnym zapaleniem oskrzeli.

Z mojej praktyki lekarskiej wynika, że tak jak góra górze jest nierówna, tak i zapalenie oskrzeli może być różnie nasilone. Najczęściej i na szczęście OZO występuje w postaci łagodnej i samoistnie ustępuje.

Początkowe dolegliwości wynikają z 3–4-dniowego nieżytu nosogardła, dlatego jako pierwsze mogą pojawić się objawy zakażenia górnych dróg oddechowych:
– gorączka,
– surowiczy katar,
– suchy męczący kaszel,

– czasami wirusowe zapalenie spojówek, bóle brzucha czy luźne stolce.

 

U chorego na zaczerwienionej tylnej ścianie gardła są widoczne grudki i/lub spływająca śluzowa wydzielina. Węzły chłonne szyi i/lub podżuchwowe mogą być powiększenie.
W początkowym okresie choroby w oskrzelach nie ma nadmiernego wydzielania śluzu, więc lekarz (jeszcze) nie stwierdza typowych furczeń i rzężeń grubobańkowych.

Po fazie I, którą nazwałbym nieżytowo-obrzękową, pojawia się II faza, powszechnie nazywana sekrecyjną, w której w ciągu dwóch tygodni występują:
– gęsty katar,
– wilgotny kaszel,
– furczenia czy bardzo podobne do nich rzężenia grubobańkowe.

W razie masywnego zalegania śluzu w oskrzelach może pojawić się obturacja oddechowa. Jest ona zwykle łagodniejsza, bardziej zmienna w fazach wdechu i wydechu, i możliwa do odróżnienia od spastycznej, gdzie skurcz powoduje typowe wydechowe świsty oskrzelowe.

W tym czasie jest już klasyczne zapalenie oskrzeli, ale obie fazy mają okres przejściowy, gdyż zakażenie w sposób płynny „schodzi” w dół. Można dostrzec zależność między „zasmarkanym”nosem a oskrzelami. W przypadku nieżytu nosa stan zapalny powoduje obrzęk i zwiększone wydzielanie śluzu. Podobnie w zapaleniu oskrzeli początkowo dominują przekrwienie i obrzęk błony śluzowej, a śluzu jest niewiele więcej. Podrażnienie receptorów kaszlu wywołuje najpierw kaszel suchy. Kaszel produktywny (wilgotny) jest więc mało słyszalny. Bardzo charakterystycznym objawem jest jego występowanie po zmianie pozycji na poziomą, czyli podczas snu. Pod wpływem grawitacji i kumulacji przemieszczający się śluz podrażnia receptory kaszlu. Na kolejnym etapie zakażenia zwiększona aktywność komórek kubkowych błony śluzowej oskrzeli nasila produkcję wydzieliny, a kaszel staje się bardziej produktywny i częstszy. W przebiegu stanu zapalnego dochodzi do upośledzenia funkcji nabłonka rzęskowego i w efekcie większego zalegania gęstej wydzieliny. U zdrowego dziecka śluz z obumarłymi komórkami nabłonka jest transportowany przez rzęski do ust i następnie połykany.

U chorego malca rodzice mogą słyszeć kaszel w różnym czasie po zaśnięciu. Jeśli pojawi się szybciej, może to wynikać z nadreaktywności odruchu kaszlowego, dlatego tak ważne jest jego zlokalizowanie w czasie snu dziecka. Im więcej ma ono śluzu w oskrzelach, tym wcześniej  po zaśnięciu będzie kaszleć, a nawet się wybudzi. Gdy sekrecja zapalna jest niewielka, wtedy kaszel zwykle jest słyszalny dopiero nad ranem. Od ilości śluzu w oskrzelach zależy również intensywność wilgotnego wykasływania po przebudzeniu.

Podobnie jak kataralny nieżyt nosa, OZO może być różnie nasilone, od łagodnego do ciężkiego. Młodsze dzieci chorują dłużej. Jeśli są inne osoby przeziębione, to czekają, aż starsi pierwsi wyzdrowieją. Częsty u maluchów brak współpracy utrudnia powrót do zdrowia.

Po 30 latach obserwacji mogę powiedzieć, że łagodne zapalenia oskrzeli najczęściej obserwuję u dzieci z długimi rzęsami, cieniami pod oczami i skórą suchą, czyli z fenotypem atopowym. Dzieci z opisaną urodą mają skłonność do nadmiernej sekrecji oskrzelowej nie tylko w przebiegu zakażenia, ale i po typowych dawkach leków sekretolitycznych. Zaobserwowałem, że stosowanie mukolityków z grupy ambroksolu (w mniejszym stopniu bromheksyna) w dawkach zalecanych przez producenta powoduje u nich (zwłaszcza tych młodszych) zbyt dużą nadprodukcję śluzu płynnego („zalewanie oskrzeli”) i bardzo duże trudności w skutecznym jego wykasływaniu.

Leki sekretolityczne mają za zadanie zwiększenie produkcji rzadkiej wydzieliny i rozrzedzenie zbyt gęstego śluzu oskrzelowego. Tylko przy właściwej lepkości wydzieliny możliwy jest skoordynowany i odpowiedni ruch rzęsek i prawidłowa funkcja oczyszczania. Warto je rozważyć u dzieci, które ukończyły drugi rok życia, ale tylko we właściwym czasie i w odpowiedniej dawce.

Kaszel jest objawem, a nie chorobą. Występuje w wielu chorobach i w zależności od nich ma różnorodny charakter, często trudny do określenia. Najpierw musi być dobrze rozpoznany, a dopiero później może być stosownie leczony.

Odruch kaszlowy powstaje przez pobudzenie receptorów kaszlu, które znajdują się nie tylko pod nabłonkiem górnych i dolnych dróg oddechowych, lecz także. poza układem oddechowym –w uchu, w zatokach, opłucnej, osierdziu, w żołądku i na przeponie. Stymulowane są przez podrażnienienie mechaniczne i chemiczne. Z receptorów przez nerw błędny impulsy docierają do mózgu, następnie przez nerwy odśrodkowe do mięśni klatki piersiowej, brzucha i miednicy, czyli tych, które bezpośrednio wywołują kaszel.


Leczenie OZO uzależnione jest od prawdopodobieństwa epidemiologicznego oraz wieku chorego. W typowych przypadkach, bez spastycznej obturacji i nadkażenia bakteryjnego, pozostaje leczenie objawowe i uaktywnienie naturalnych mechanizmów obronnych.
Leczenie objawowe:

  • leki przeciwgorączkowe,
  • zdrowy klimat, czyli odpowiednia temperatura i wilgotność powietrza,
  • prawidłowe pojenie (często i małymi porcjami) i karmienie (małymi niewymuszonymi porcjami),
  • metody fizykalne,
    nebulizacja z soli fizjologicznej.

Rodzice pragną, aby dziecko przestało kaszleć, czyli proszą o skuteczny lek przeciwkaszlowy. Zapominają, że kaszel jest podstawowym mechanizmem obronnym. Bez tego mechanizmu oczyszczania oskrzeli dziecko musiałoby się bardziej pochorować.

Zdecydowana większość ekspertów uważa, że u małych dzieci nie należy stosować żadnych leków hamujących kaszel ze względu na ryzyko działań niepożądanych związanych zarówno z efektami ubocznymi samych leków, jak i hamowaniem odruchu kaszlowego.

Leczenie przeciwkaszlowe (levopront) można zalecać jedynie krótko, w pierwszej, suchej fazie choroby, ale już nie przy gęstej wydzielinie. Wtedy można robić nebulizacje z 3-procentowego chlorku sodu (krótko, a często), które głównie działają wykrztuśnie, dlatego nie powinny być stosowane przed jedzeniem.

Również przed jedzeniem powinna być wprowadzona efektywna fizykoterapia. Czyli taka, która zachęca do wykasływania śluzu. Intensyfikacja wysiłku fizycznego (skakanie) jest jak zwykle skuteczniejsza niż oklepywanie pleców.

Złagodzić kaszel można, a czasami trzeba, gdy jest zbyt męczący i nieefektywny. Podobnie jak nie ma sensu dmuchać w chusteczkę, gdy nic z nosa nie wylatuje. Taki skutek przynosi podawanie śluzów i miodu, ale jest możliwe dopiero u dzieci, które ukończyły pierwszy rok życia.

Przy obturacji spastycznej można stosować β₂-mimetyki. W przypadkach obturacji sekrecyjnej („zaśluzowania”) nie mają uzasadnienia.

W Polsce określenie „obturacyjne zapalenie oskrzeli” utożsamiane jest ze „spastycznym” lub „astmatycznym”. Czasami również z zapaleniem oskrzelików. Nawrotów obturacji przyinfekcyjnej u dzieci nie można mylić z astmą. Główne elementy ryzyka astmy to stwierdzanie epizodów obturacji oskrzeli między infekcjami i obciążenie atopią (osobniczą lub w rodzinie dziecka), ale kluczowe jest zaobserwowanie zmniejszenia obturacji oskrzeli po podaniu β-mimetyku, ewentualnie poprawy po leczeniu przeciwzapalnym.


OZO zwykle wymaga leczenia domowego, rzadko konieczne jest leczenie szpitalne. Wskazaniem do hospitalizacji są:

– ciężki stan dziecka lub z tendencją do pogarszania się,
– narastająca duszność, a zwłaszcza pojawiające się bezdechy,
– tachykardia, czyli przyśpieszone bicie serca (bez gorączki),
– bladoszara skóra
– saturacja <94%

OZO w 90–95% ma podłoże wirusowe, ale jeśli się przedłuża, to może dojść do nadkażenia bakteryjnego. Na rzadko występujące zakażenie bakteryjne mogą wskazywać:

– podwyższona temperatura powyżej 38℃,

– pogorszenie stanu ogólnego ze spadkiem aktywności i wzmożoną sennością,

– duszność, czyli utrudnione oddychanie.

 

Do tego powikłania, podobnie jak do rozstrzeni oskrzeli oraz, po latach, przewlekłej choroby obturacyjnej nie dojdzie, jeśli wcześnie i skutecznie wdrożymy leczenie. Każdą łagodną postać choroby łatwiej i szybciej wyleczyć niż jej powikłania. Z tych powodów nie należy bagatelizować nocnego kaszlu u dziecka.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

O mnie

Marek Pleskot

Jestem pediatrą od ponad 30 lat. Przez 14 lat uczyłem studentów i specjalizujących się lekarzy w Warszawskiej Akademii Medycznej, od 22 lat prowadzę gabinet pediatryczny w Podkowie Leśnej. Wiem o co pytają rodzice i wiem czego zwykle nie zdążą wytłumaczyć inni lekarze.

Popularne porady

CIAŁO OBCE W DROGACH ODDECHOWYCH

Zakrztuszenia/zachłyśnięcia lub zadławienia u dzieci

NIEMOWLĘ NIEPRZYTOMNE

Reanimacja podstawowa wg European Resuscitation Council

© 2015 pediatraodpowiada.pl. Porady dla rodziców i opiekunów dzieci