Janek „lubi” kaszel, ale ostatniej nocy
przesadził – jego kaszel wybudzał rodziców. Kaszel występował od dwóch tygodni, ale nie był aż taki. Początkowo suchy, pojawiał się po zaśnięciu, później zwilgotniał i nasilał się nad ranem. W dzień chłopiec pokasływał sporadycznie i był aktywny jak zawsze. Gorączki i kataru nie było, więc malec uczęszczał do przedszkola. Panie opiekunki informowały rodziców, że dziecko kaszle podczas snu i po większym wysiłku.
W przeszłości u Janka często pojawiały się kaszle nocne, zwłaszcza po przebytych zakażeniach kataralnych. Już kilkakrotnie miał rozpoznane zapalenie oskrzeli. Przed dwoma miesiącami sytuacja była podobna. Początkowo Janek był leczony przez lekarza rejonowego z powodu zakażenia górnych dróg oddechowych. Wobec braku poprawy został odesłany do specjalistów – wykluczono astmę, przerost migdałka gardłowego i inne poważniejsze problemy laryngologiczne. Ostatecznie chłopiec przez tydzień brał antybiotyk. Po tej kuracji powrócił do przedszkola.
Po miesiącu ponownie trafił do lekarza – tym razem do mnie. Podczas badania zauważyłem wypryski na suchej skórze, długie rzęsy oraz „podkrążone” oczy. Gardło było zaczerwienione. Podobnie zaczerwienione i obrzęknięte były śluzówki nosa. Błona bębenkowa uszu była nadmiernie uwypuklona, a w przewodach słuchowych zewnętrznych zauważyłem nadmiar woskowiny. Podczas opukiwania pleców stwierdziłem skrócony odgłos opukowy nad prawym płucem. Po tej stronie słyszalny był także cichszy szmer pęcherzykowy.
Zmiany opukowe i osłuchowe wskazywały na mniejsze upowietrznienie płuca prawego w stosunku do lewego. Rozpoczynał się stan zapalny w oskrzelach. Zakażenie górnych dróg oddechowych przechodziło w dolne drogi oddechowe.
U chłopca można było dostrzec analogię między infekcją w oskrzelach a stanem zapalnym w nosie. W przypadku nieżytu nosa stan zapalny powodował nie tylko zwiększone wydzielanie śluzu, lecz także obrzęk śluzówek. Oba komponenty zapalne były różnie nasilone w kolejnych dniach. W dniu wizyty Janka w oskrzelach dominowało przekrwienie i obrzęk błony śluzowej, a śluzu było niewiele, o czym świadczył brak typowych furczeń. Początkowo podrażnione receptory kaszlu wywoływały u dziecka kaszel suchy. Bardzo charakterystycznym objawem było jego występowanie po zmianie pozycji na poziomą, czyli podczas snu. Pod wpływem grawitacji i kumulacji przemieszczający się śluz podrażniał receptory kaszlu. Jeśli śluzu w oskrzelach było więcej, kaszel produktywny (wilgotny) pojawiał się wcześniej i był intensywniejszy.
Zapalenia oskrzeli zwykle mają charakter wirusowy, więc antybiotyk nie leczy, a jedynie pozostawia efekty uboczne. Podobnie stosowanie sterydów oraz leków rozszerzających oskrzela nie ma uzasadnienia, jeśli pacjent nie ma astmy oskrzelowej.
U Janka zaleciłem leczenie objawowe oraz stymulację naturalnych mechanizmów obronnych. Musimy pamiętać, że takim podstawowym mechanizmem jest kaszel. Nie wolno go tłumić, jeśli chcemy pozbyć się z oskrzeli zakażonego śluzu. Podobnie, nie powinniśmy ograniczać dziecku wydmuchiwania śluzu z zasmarkanego nosa. Wysiłek fizyczny, czyli skakanie, jak zwykle skuteczniej prowokowało kaszel niż oklepywanie pleców. Wykasływanie kaszlu wilgotnego intensyfikowały nebulizacje z hipertonicznego roztworu chlorku sodu. Stosowanie tych zabiegów przed posiłkami pozwoliło uniknąć prowokowania wymiotów kaszlem. Innym zaleceniem dietetycznym było ograniczenie posiłków przed snem. Z moich obserwacji wynika, że chorujące młodsze dzieci z fenotypem atopowym (FA) mają większą skłonność do refluksu żołądkowo-przełykowego. Posiłki spożywane nie później niż 2 godziny przed snem zmniejszają ilość kaszlu nocnego. Mimo że nie stwierdzono, iż mleko krowie zwiększa ilość śluzu w oskrzelach, to uważam, że w przypadku zapalenia oskrzeli u dzieci z FA jest inaczej. Z moich obserwacji wynika, że czasowa redukcja mleka krowiego i cukru, choćby o połowę, przyśpiesza powrót do zdrowia dzieci z kaszlem produktywnym.
Nie można zapominać, że ten powrót do zdrowia zależy też od zdrowych domowych klimatów. Nikt z rodziców nie ma wątpliwości, że bierne palenie dziecka jest niedopuszczalne, ale zapominamy o wymianie powietrza, czyli wietrzeniu. Błędnie sądzimy, że im cieplej, tym lepiej. Dziecku trudniej oddychać w temperaturze pomieszczenia powyżej 20℃ i wilgotności mniejszej niż 40%. Wyprowadzenie przeziębionego na bezpieczny spacer jest lepszym rozwiązaniem niż „domowe kiszenie” dziecka, zwłaszcza gdy inni domownicy na nie kaszlą.
Brak możliwości leczenia przyczynowego wymaga większej czujności w obserwacji przebiegu choroby. Każdy zdrowy może się pochorować, a osłabiony chory jeszcze łatwiej. Zawsze może pojawić się nowa choroba. Dlatego aktualny stan zdrowia porównujemy z dobą poprzednią i patrzymy, w którą stronę zmierzamy. Kierunek zmian jest ważniejszy od tempa.
Jak można się było optymistycznie spodziewać, wyraźną poprawę zaczęto obserwować u Janka po trzech dniach leczenia. Tak już jest – choroba jak rozpędzony parowóz ma swoją bezwładność i nie można jej szybko wyhamować. Jej naturalny przebieg wymaga czasu i cierpliwości.
W następnych dniach kaszel stawał się bardziej produktywny, bo zwiększona aktywność komórek kubkowych błony śluzowej oskrzeli powodowała nasilenie produkcji wydzieliny.
Szczególnie w tym okresie bardzo ważne było wykasływanie śluzu, co zmniejszało ryzyko zalegania gęstej wydzieliny, dysfunkcji nabłonka rzęskowego i nadkażeń bakteryjnych.
Rodzice obserwowali dalszą pozytywną ewolucję choroby. Kaszel był mniej uciążliwy. Coraz później pojawiał się podczas snu, aż przyszedł czas, że dopiero nad ranem dziecko zaczynało kasłać.
U chorego z zapaleniem oskrzeli charakterystyczny jest kaszel wilgotny. Od nasilenia sekrecji zapalnej zależy pora jego występowania po zaśnięciu. Im więcej śluzu w oskrzelach, tym wcześniej kaszel męczy, a nawet wybudza ze snu. Gdy sekrecja zapalna jest niewielka, wtedy zwykle jest słyszalny dopiero nad ranem. Od ilości śluzu w oskrzelach zależy również intensywność wilgotnego wykasływania po przebudzeniu.
W swojej praktyce zaobserwowałem też, że stosowanie mukolityków z grupy ambroksolu (w mniejszym stopniu bromheksyna) w dawkach zalecanych przez producenta powoduje zbyt dużą nadprodukcję śluzu płynnego („zalewanie oskrzeli”) i trudności w skutecznym jego wykasływaniu przez młodsze dzieci.
Janek po tygodniu leczenia, w zdrowych klimatach domowych, wyzdrowiał i powrócił do przedszkolnego kolektywu po kolejne zakażenie.
Więcej na temat zapalenia oskrzeli na stronie www.pediatraodpowiada.pl
http://www.drpleskot.pl/porady-zdrowotne/231-ostre-zapalenie-oskrzeli
