zapalenie dolnych dróg oddechowych?
Dzieci najczęściej chorują na zakażenia górnych dróg oddechowych. Przeziębienia zwykle są leczone w zdrowych domowych klimatach, do czasu. Nasilanie się kaszlu jest najczęstszym powodem wizyty u lekarza. Rodzice obawiają się zapalenia dolnych dróg oddechowych, czyli oskrzeli lub płuc.
Rzeczywiście, im kaszel bardziej męczący, to tym większe ryzyko infekcji w dolnych drogach oddechowych. Kaszel początkowo jest suchy, ale najczęściej zmienia się w wilgotny – w przypadku zapalenia zarówno oskrzeli, jak i płuc. Jego nasilenie zależy od bardzo wielu czynników, a ocena, czy jest produktywny (wilgotny), czy suchy, bywa subiektywna. Dla pediatry większe znaczenie ma zmienność dobowa kaszlu, a zwłaszcza jego występowanie podczas snu.
Zapalenie oskrzeli jest chorobą łagodną. Jeśli kaszel podczas snu i/lub wybudzania przebiega bez podwyższonej ciepłoty ciała lub gorączka ustąpiła, a aktywność dziecka jest podobna do tej przed chorobą, to możemy podejrzewać zapalenie oskrzeli.
Zapalenie płuc jest chorobą o ciężkim przebiegu. Nie tylko z gorączką, ale i z wyraźnym osłabieniem dziecka. Widoczne są objawy duszności, jak intensywne poruszanie skrzydełkami nosa oraz klatką piersiową i brzuchem.
Saturacja spada zwykle poniżej 95%. Obserwujemy tachypnoe, czyli przyśpieszone oddychanie, nawet po obniżeniu gorączki.
Za nieprawidłową liczbę oddechów uznajemy:
- powyżej 60/min u dzieci w pierwszym półroczu,
- powyżej 50/min w drugim półroczu
i powyżej 40/min u starszych do piątego roku życia.
Pojawienie się kaszlu, gorączki i duszności zawsze wymaga konsultacji lekarskiej. Tym bardziej, jeśli dziecko cierpi na choroby przewlekłe.
Zapalenie płuc jest rozpoznawane na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego. Należy podkreślić, że w pierwszej fazie zapalenia patologiczne zmiany osłuchowe mogą być bardzo słabo wyrażone i niewysłuchane przez badającego lekarza.
O takich sytuacjach rodzice mówią „nieme” zapalenie płuc, bo chorobę rozpoznano dopiero po prześwietleniu klatki piersiowej.
Wieść gminna straszy zapaleniem płuc, które nie tylko nie jest wysłuchane, lecz także przebiega bez kaszlu. Zgodnie z taką logiką można podejrzewać „bezobjawową biegunkę”. Niestety, aż tak dobrze nie ma – mniejsze czy większe dolegliwości występują zawsze.
Patologiczne zmiany osłuchowe znacznie częściej nie są wysłuchiwane w przypadku zapalenia oskrzeli.
Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną – ostre zapalenie oskrzeli (OZO) rozpoznajemy na podstawie objawów klinicznych, przede wszystkim kaszlu, któremu mogą towarzyszyć furczenia i świsty. Definicja dopuszcza ustalenie rozpoznania bez stwierdzenia patologicznych zmian osłuchowych. Można słyszeć lepiej lub gorzej. Efekt zależy od bardzo wielu czynników. Cisza nie musi być bezdźwięczna.
Moim zdaniem, u dziecka z zapaleniem oskrzeli można wysłuchać więcej zmian, niż się powszechnie uważa. U tych chorych często stwierdzam ciche zmiany osłuchowe i opukowe, których nigdy nie stwierdzałem u dzieci zdrowych.
Na swoje „usprawiedliwienie” dodam, że przez 20 lat analizowałem ciche szmery nad sercem i razem ze studentami ćwiczyłem opukiwanie i osłuchiwanie dzieci. Przez drugie dwie dziesiątki dokładam wszelkiej staranności w badaniu przeziębionych pacjentów.
W badaniach własnych ustaliłem, że u setki dzieci do szóstego roku życia czterokrotnie częściej zdiagnozowałem ostre zapalenie oskrzeli bez typowych furczeń, które nazwałem pseudoniemym ostrym zapaleniem oskrzeli (PNOZO).
PNOZO jest opisywane w podręcznikach jako ostre zapalenie oskrzeli,
w którym furczenia i rzężenia mogą nie być wysłuchiwane.
U moich pacjentów stłumiony odgłos opukowy i cichy szmer pęcherzykowy nad prawym płucem słyszalny był u prawie wszystkich dzieci z OZO.
Te patologie odpowiadają mniejszemu upowietrznieniu płuc i kojarzone są z tak ciężkimi chorobami, jak: zapalenie płuc, płyn w opłucnej oraz niedodma. Moim zdaniem, mniejsze upowietrzenie płuca występuje także, gdy oskrzela są obrzęknięte i zalega w nich więcej śluzu, czyli w zapaleniu oskrzeli.
Trudno wyobrazić sobie zapalenie oskrzeli bez obrzęku i nadmiernego śluzu. Ale takich zmian musi być dostatecznie dużo, aby przepływ powietrza zamienił się z laminarnego
w turbulentny i można było wysłuchać furczenia. Gdy stan zapalny się rozwija, mamy fazę przejściową. Patologiczny obrzęk i nadmiar śluzu jest, ale w stopniu uniemożliwiającym wysłuchanie furczeń czy rzężeń. Wówczas możemy wysłuchać TYLKO stłumienie odgłosu opukowego i cichy szmer pęcherzykowy. Gorzej, jeśli jest, a lekarz nie wysłucha.
W opinii opiekunów najbardziej niepokojący jest męczący kaszel o nieustalonej przyczynie. Często słyszałem, że rodzice wielokrotnie przyprowadzali kaszlące dziecko do lekarza
i słyszeli, że furczeń i świstów nie słychać, więc oskrzela są „czyste”. Z powodu nawracającego kaszlu rozpoznawano astmę oskrzelową i włączano sterydy, bez efektu terapeutycznego. Podobnie poprawy nie przynosiły leki przeciw pasożytom. Diagnostyka
w kierunku refluksu żołądkowo-przełykowego oraz wady serca też nie była pomocna.
Ustalenie właściwego rozpoznania i włączenie stosownego leczenia zmniejsza ryzyko nadkażeń bakteryjnych i skraca chorowanie. Ostatecznie może wpływać na zmniejszenie częstotliwości nawrotów choroby oraz zmian obturacyjno-rozstrzeniowych, a tym samym zapobiegać obniżeniu jakości życia w wieku dorosłym.
