Rozwój fizyczny i psychiczny
są ze sobą ściśle powiązane, stąd mówimy o rozwoju psychoruchowym. Jest on zależny od genów i środowiska. Każdy przychodzi na świat z pewnym zakodowanym w genach programem, według którego osiąga kolejne umiejętności ruchowe. Ten kod może być zmodyfikowany w zależności od działania czynników środowiskowych. Ostatecznie dziecko na drodze prób i błędów wybiera najlepszy dla siebie sposób wykonania danego ruchu. Każde dziecko może w inny sposób wykonać to samo zadanie, np. niektóre dzieci rozpoczynają samodzielne siadanie po uzyskaniu umiejętności stania na czworakach, a niektóre najpierw siadają z pozycji leżącej na plecach. Jest to tzw. wariantowość rozwoju. Tempo rozwoju dziecka zależy również od jego motywacji do aktywności i budowy ciała – dzieci z nadwagą zazwyczaj wolniej osiągają kolejne etapy rozwoju.
Rozwój psychoruchowy zaczyna się w życiu płodowym. W brzuchu matki brak miejsca na przeciąganie, więc mięśnie zginające kończyn zdecydowanie przeważają nad tymi, które je prostują. Jeszcze długo po urodzeniu widać, że zarówno rączki, jak i nóżki, są wyraźnie symetrycznie zgięte w stawach.
Noworodki otwierają i zamykają dłonie jedynie w odpowiedzi na dotyk i inne bodźce. Ruchy dłoni zależą od prymitywnego odruchu chwytnego. Z czasem prymitywne odruchy zanikają, a niemowlęta zaczynają świadomie łapać przedmioty. Ułożenie płodowe, czyli zgięciowe, początkowo jest prawidłowe, ale może budzić niepokój, gdy pozostaje niezmienione w drugim półroczu życia.
W drugim półroczu życia przewaga mięśni zginających kończyn stopniowo się zmniejsza – nóżki i rączki są najpierw już tylko lekko zgięte w stawach, a następnie wyprostowane. Ta ewolucja ułożenia ciała jest niezbędna do nabywania kolejnych umiejętności ruchowych i przygotowuje dziecko do przyjmowania dowolnej pozycji oraz samodzielnego przemieszczania się.
Prymitywne odruchy, rozwijające się w okresie życia płodowego, początkowo dla rozwoju maleństwa są pożądane. Do tych odruchów zaliczamy odruch Moro, asymetryczny toniczny odruch szyjny oraz dodatnie odruchy podparcia. I tak na przykład asymetryczny toniczny odruch szyjny polega na tym, że przy skręceniu główki w jedną stronę niemowlę prostuje rączkę i nóżkę po stronie, w którą zwrócona jest buzia, a zgina kończyny po stronie przeciwnej.
Wyprostowana prostopadle do tułowia ręka (pozycja szermierza) ogranicza możliwość przekręcenia się na brzuch – a samoistne przekręcenie się na brzuch noworodka, który nie ma siły podnosić głowy, mogłoby grozić uduszeniem. Odruchowe rozkładanie rąk uniemożliwia jednak sięganie po przedmioty. Coś za coś. Natura wybiera to, co jest ważniejsze w danym okresie.
Kiedy niemowlę „uzna”, że pierwotny odruch nie jest mu potrzebny, to odruch ten zanika (4–6 miesiąc), a maleństwo może się wykazać czymś innym. W kolejnych miesiącach nabywane są nowe, potrzebne do życia umiejętności. Odruchy antygrawitacyjne i obronne uzupełniają się i chronią dziecko. Na przykład wyprost obronny kończyn górnych daje siedzącemu niemowlęciu podparcie, gdy się przewraca. Te możliwości rozwijają się między 6 a 9 miesiącem życia, czyli w tym czasie, gdy niemowlę uczy się przechodzić do pozycji siedzącej, a następnie podpierać na rękach i kolanach. Wcześniej było zbyt małe i słabe, by robić takie sztuczki, więc te umiejętności nie były mu jeszcze potrzebne.
W następnych miesiącach widoczne są w rozwoju dziecka kolejne etapy – zaczyna niezależnie się poruszać, swobodnie manipulować rękami i poznawać otoczenie. Z czasem zdaje maturę i w końcu się usamodzielnia.
Zanim dziecko będzie pełnoletnie, to jeszcze wcześniej, wręcz od urodzenia jest oceniane przez troskliwych rodziców i lekarzy. W rozwoju fizycznym oceniana jest nie tylko długość i "grubość", ale również sprawność zwana motoryką. W motoryce tzw. dużej oceniamy początkowo jak się poruszają ręce i nogi, a później cały malec. Motoryka mała dotyczy sprawności manualnej, która zależy od ruchów precyzyjnych dłoni.
Śledzenie postępów dziecka jest konieczne do wychwycenia ewentualnych zagrożeń dla jego dalszego rozwoju i wskazań do wczesnej stymulacji i rehabilitacji. Oceny takiej i jasnych zaleceń rodzice często oczekują od pediatry.
Jednak pediatrze oglądającemu chore dziecko sporadycznie trudno jest ustalić poziom jego rozwoju na podstawie pobieżnej obserwacji. Jest to wyjątkowo trudne u dziecka przed 2 r.ż., a jednocześnie właśnie w tym wieku jest to szczególnie ważne, ponieważ rozpoczęta w tym czasie stymulacja, czyli podjęcie wczesnej interwencji, przynosi najlepsze efekty.
Świadomi rodzice sami zwracają uwagę lekarzowi na ewentualne nieprawidłowości w rozwoju dziecka. Ocena rozwojowa maleństwa musi się opierać na porównaniu opanowania najistotniejszych umiejętności na danym etapie wieku.
O ile porównanie osiągnięć mierzonych w centymetrach czy kilogramach jest stosunkowo proste, to ocena umiejętności jest znacznie trudniejsza. Do oceny wzrostu czy też masy ciała mamy odpowiednie normy przedstawione za pomocą siatek centylowych, ale brak jest analogicznych odniesień do rozwoju umiejętności, np. ruchowych.
Od lat podejmowane są starania w wyznaczaniu norm rozwoju, co i kiedy dziecko powinno osiągać. Te normy nazywane są „kamieniami milowymi" . Niestety, kamień kamieniowi nierówny, a nawet mówi się o chaosie kamieni milowych.
Chaos w kamieniach
Czas osiągania zdolności motorycznych jest zróżnicowany nie tylko indywidualnie dla każdego dziecka, ale również istnieją duże rozbieżności w stosowanych kryteriach. Przykładem może być ocena siadu i jego stabilności.
Przez amerykańskich pediatrów powszechnie jest stosowany test rozwojowy Denver II. Wg tego testu 90% dzieci siedzi samodzielnie w 6 miesiącu życia, zaś standardy rozwoju ruchowego rekomendowane przez WHO podają, że siedzeniem bez podparcia może się pochwalić w tym czasie tylko co drugie dziecko, zaś 90% dzieci sprawność tą osiąga w wieku 7,5 miesiąca.
Etniczne różnice występują w przypadku wielu umiejętności. W 12 miesiącu chodzi samodzielnie 90% dzieci w USA, a tylko połowa dzieci w sześciu krajach badanych przez WHO. Wymienione normy WHO opracowano nie tylko w oparciu o badania amerykańskich dzieci zdrowych (Denver II), ale również dodatkowo dzieci z Brazylii, Ghany, Indii, Norwegii i Omanu. Różnice populacyjne wpływają więc istotnie na ustawienie kamieni milowych w czasie.
W Polsce nie obowiązują badania przesiewowe oceniające rozwój dziecka. Dostępna jest Dziecięca Skala Rozwojowa, która służy psychologom do oceny rozwoju psychicznego i społecznego, w tym także motorycznego. Ale, ilu niemowlaków odwiedza gabinety psychologów?
Na stronach internetowych, w dodatkach reklamowych, można znaleźć wiele informacji dotyczących rozwoju dziecka. Kalendarz rozwoju niemowlaka podaje co potrafi robić niemowlę w określonym miesiącu swojego życia. Ale czy na pewno tak ma zachować się mały Polak, czy też może obywatel Kanady? A może podobnie zachowuje się 10% rówieśników? Czy podane normy nie dotyczą czasami połowy określonej populacji wiekowej, a nie 90%? Jak więc podane "normy" odnosić do własnego dziecka? A jeśli nasze niemowlę w tym określonym miesiącu "takiej sztuczki" nie dokona? Czy to oznacza, że jego rozwój jest nieprawidłowy? Praktycznie ocena taka nie jest możliwa. Internetowe, czy też inne reklamowe kalendarze rozwoju, nie podają wspominanych warunków.
W ocenie rozwoju stosowane są również normy, wskazujące, kiedy umiejętność pojawia się najwcześniej i najpóźniej u prawidłowo rozwijających się dzieci. Niestety, różni autorzy podają różne normy. W polskim piśmiennictwie, według prof. Krawczyka, dziecko w 4.-9. miesiącu życia siedzi samodzielnie, 8.-18. samo chodzi. We wspomnianej "Karcie rozwoju psychoruchowego": siedzi pewnie bez podparcia, początki samodzielnego siadania to 8.mż., w 15 miesiącu chodzi samodzielnie.
Innym problemem jest zakres norm, czyli tzw. okna rozwojowe. Generalnie obowiązują szerokie normy prawidłowego rozwoju. Dla umiejętności trzymania głowy norma jest podawana od 1,5 do 3,5 miesiąca, czyli 2 miesiące różnicy, co u najmłodszych to całe "wieki". Podobnie 2 miesiące różnicy (od 3. do 5. miesiąca) mieści się w normie zdolności obrotu z pleców na brzuch. Dla wieku rozpoczęcia chodzenia, wyznaczono bardzo szeroką normę od 10. do 20. miesiąca życia. O ile, górna granica normy jest praktycznie istotna, to dolna nie ma takiego znaczenia.
Jak więc oceniać rozwój?
Pediatra musi wybrać jeden ze schematów, lub na podstawie aktualizowanej wiedzy i doświadczenia wypracować własne normy rozwoju, czyli samemu poukładać kamyki. Ja zdecydowanie preferuję to drugie rozwiązanie. Uważam ponadto, że kamienie milowe powinny obejmować wszystkie prawidłowo rozwijające się dzieci w danym wieku. Dla rodziców warto zaproponować poniższą wersję uproszczoną.
Motoryka niemowląt według autorskich kamieni milowych.
Koniec pierwszego miesiąca, czyli osiągnięcia okresu noworodkowego.
Od leżącego dzidziusia nie można wymagać zbyt wiele, ale i on powinien zachowywać się stosownie do wieku. U noworodka typowa jest zgięciowa pozycja ciała (ułożenie płodowe). Kolana są podciągnięte pod brzuszek, a stopy i łydki tworzą kąt prosty. Kończyny są zgięte we wszystkich stawach, tzn. łokcie skierowane są ku tyłowi ciała, a piąstki trzymane przy twarzy. Dla noworodka typowe są zwiększone napięcie mięśniowe i duża nieporadność ruchowa.
U leżącego na plecach noworodka sukcesem jest utrzymywanie głowy w osi ciała, czyli prosto. Zwykle skierowana jest na boki.
Dziecko w końcu pierwszego miesiąca powinno utrzymywać głowę z twarzyczką zwróconą ku górze przynajmniej przez 10 sekund.
Potrafi też obracać główkę w lewo i w prawo, bez wyraźnej preferencji którejś ze stron. Upodobanie do jednej z nich jest niepokojące.
Skręcenie głowy w jedną stronę powoduje wyprost kończyn po stronie, na którą niemowlak patrzy, oraz zgięcie po stronie przeciwnej (postawa szermierza). Odruch ten powinien zaniknąć po 6. miesiącu życia.
Dziecko leżące na brzuchu potrafi przez 2–3 sekundy utrzymywać lekko podniesioną główkę (bródka nie dotyka podłoża).
W tym okresie łatwo zauważyć, że maleństwo zaskoczone donośnym głosem/dźwiękiem lub oświetleniem jego oczu latarką reaguje strachem. Noworodek odruchowo zamyka powieki, marszczy czoło, na twarzy widoczny jest grymas. Silne bodźce wywołują odruchową reakcją lękową całego ciała zwaną odruchem Moro, który polega na wyprostowaniu rąk i palców dłoni, a następnie ponownym ich przygięciu i zaciśnięciu paluszków. Brak tego odruchu rzadko występuje u zdrowych noworodków i wymaga konsultacji z neurologiem. Odruch Moro zwykle ustępuje dopiero po 5. miesiącu życia.
Innym charakterystycznym odruchem jest odruch chwytny. Łatwo go sprawdzimy, gdy włożymy palce w dłonie dziecka. Najsilniejszy jest w pierwszych trzech miesiącach życia, później stopniowo zanika.
U noworodka możemy obserwować odruch podparcia. Odruch ten występuje, gdy dziecko trzymane w pozycji pionowej pod pachami jest "stawiane", czyli gdy stopy dotykają podłoża. W trakcie wywołaniu nacisku podłoża na stopy pojawia się napięcie mięśni, co powoduje podparcie tułowia.
Niepokojącym zachowaniem u miesięcznego dziecka jest prężenia całego ciała i odginanie głowy do tyłu przy jednoczesnym prostowaniu nóg i napinaniu kończyn górnych w silnym zgięciu lub wyproście z zaciśniętymi mocno piąstkami i schowanymi w nich kciukami.
Nie jest dobrze, jeśli występują trudności zginania i odwodzenia kończyn podczas toalety i ubierania niemowlęcia.
Koniec drugiego miesiąca
Trzyma włożoną do ręki grzechotkę, czyli odruch chwytny ma prawo nadal działać.
W leżeniu na brzuchu unosi głowę do 45° (kąt pomiędzy osią górnej części ciała, a podłożem).
Koniec trzeciego miesiąca
Bawi się swoimi rączkami, chwyta jedną w drugą, przygląda im się, dłonie są często otwarte.
W pozycji na brzuszku dziecko powinno podpierać się na przedramionach i podnosić głowę.
Siedząc na kolanach opiekuna i opierając się o niego plecami trzyma główkę prosto.
Gdybyśmy chcieli podnieść dziecko i podtrzymać w pozycji pionowej, zauważymy, że kontakt stóp z podłożem powoduje, inaczej niż wcześniej, całkowite zgięcie nóżek w stawach kolanowych i biodrowych. Kończyny dolne mogą sprawiać wrażenie wiotkich. W tym samym czasie ręce pozostają lekko zgięte i wyciągnięte do przodu.
Za niepokojący należy uznać brak odpowiedzi uśmiechem na uśmiech rodzica.
Koniec czwartego miesiąca
Leżąc na wznak, wyciąga proste ramiona w kierunku grzechotki.
Sięga po grzechotkę, chwyta ją całą dłonią i trzyma.
Leżąc na brzuszku unosi nie tylko prosto głowę, ale i klatkę piersiową.
Gdy jest podciągane do siadu, głowa początkowo utrzymuje się w linii kręgosłupa, później może odchylać się do tyłu.
Siedzi, jeśli tułów ma podparty.
Za niepokojący należy uznać brak stabilnego trzymania głowy w pozycji siedzącej.
Koniec piątego miesiąca
Uderza rączkami w przedmioty.
W pozycji na brzuszku już potrafi odrywać przedramiona od podłoża i kołysać się
(pozycja foki). Podczas tej zabawy głowa, barki i klatka piersiowa uniesione są do góry.
Podczas podciągania za rączki z pozycji leżącej na plecach, powinno unosić głowę
prosto, w linii kręgosłupa.
W pozycji siedzącej, podczas bocznego kołysania możemy zaobserwować proste
utrzymanie główki.
Podtrzymywane pod pachami w pozycji pionowej, podczas dotknięcia stopami do
podłoża powoli prostuje już nóżki, a jednocześnie próbuje utrzymać ciężar ciała, stojąc na
czubkach palców.
Koniec szóstego miesiąca
Sięga ku wiszącym przedmiotom.
Potrząsa grzechotką.
Trzyma klocek pomiędzy dłońmi, jak zechce trzyma jeden klocek w każdej ręce.
W pozycji na brzuszku dziecko powinno podpierać się na wyprostowanych rękach i pewnie trzymać głowę.
W pozycji na brzuszku przenosi ciężar ciała na jedną rękę.
Potrafi przewracać się z brzuszka na plecy.
Na brzuszku, jeśli zechce, obraca się po okręgu.
Podciąga się do siadu gdy ma ochotę i może coś pochwycić.
Dziecko cały czas utrzymuje głowę prosto, gdy jest podtrzymywane w pozycji siedzącej za przedramiona i kołysane we wszystkich kierunkach.
Zanikają prymitywne odruchy, które występowały w okresie noworodkowym.
Koniec siódmego miesiąca
Przekłada przedmioty z jednej ręki do drugiej
Dziecko bawi się swoimi nóżkami i potrafi dotykać i chwytać się za kolana oraz stopy.
Potrafi przewracać się z pleców na brzuszek.
Pokazanie dziecku leżącemu na brzuchu zabawki na wysokości barku po jego lewej lub prawej stronie powinno spowodować chęć pochwycenia zabawki, oderwanie dłoni od podłoża i utrzymywanie jej powyżej barku przez co najmniej 3 sekundy. Podczas tej próby dziecko podpiera się tylko na jednym przedramieniu.
U dziecka leżącego na plecach pokazanie zabawki w pewnej zachęcającej odległości powinno wywołać samodzielny obrót na brzuszek i próbę jej pochwycenie.
Potrafi już siedzieć podparte lub podpierając się rękoma. Podczas siedzenia, przy próbie przewracania do przodu broni się – podpierając rękoma.
U dziecka podtrzymywanego w pozycji pionowej dotknięcie palcami stóp do podłoża powinno wywołać naprzemienne zginanie i prostowanie nóg w stawach skokowych, kolanowych i biodrowych
Trzymane za tułów, na twardym podłożu, potrafi sprężynować (tańczyć).
Koniec ósmego miesiąca
Chwyta przedmioty z użyciem wszystkich czterech palców przeciwstawnych i kciuka, a nie tylko całą dłonią jak wcześniej.
Dziecko chwyta podane mu kciuki i samodzielnie podciąga się z pozycji leżącej do pozycji
siedzącej. Podczas podciągania głowa przez cały czas utrzymywana jest na jednej linii z
kręgosłupem, nie opada.
Siedzi. Podczas siedzenia broni się przed przewracaniem na boki.
Przyjmuje postawę do raczkowania.
Koniec dziewiątego miesiąca
Przedmioty potrafi utrzymać za pomocą 2 palców i kciuka.
Mniejsze zabawki potrafi wkładać w otwory większych zabawek.
W pozycji leżącej przekręca się w obie strony.
Siedzi stabilnie bez podtrzymywania.
Za niepokojący należy uznać brak stabilności w pozycji siedzącej.
Koniec dziesiątego miesiąca
Dziecko leżące na brzuszku i podpierające tułów na dłoniach odpycha się ku tyłowi tak, że dochodzi do zgięcia kolan i oparcia pośladków na łydkach. W tej pozycji czworaczej maluch próbuje delikatnie prostować nogi w kolanach, co powoduje kołysanie całego ciała.
Leżąc na brzuszku – przez zgięcie bioder i obrót tułowia dziecko potrafi przyjąć pozycję siedzącą.
Większość zaczyna raczkować.
Koniec jedenastego miesiąca
Opanowało chwyt pęsetkowy (kciuk przeciwstawny do palca wskazującego), które ułatwiają utrzymywanie drobnych przedmiotów (płatek kukurydziany) i jedzenie palcami.
Powinno raczkować w sposób pewny z zachowaną koordynacją, czyli jednocześnie przesuwa do przodu prawą nogę i lewą rękę, i odwrotnie, ale są zdrowe wyjątki, które pomijają etap raczkowania.
Dziecko potrafi nie tylko samo siedzieć, ale nawet obraca się w tej pozycji.
Potrafi samodzielnie podciągać się do pozycji stojącej z pomocą różnych stabilnych przedmiotów (np. mebli).
Chwytając się mebli, dziecko potrafi samodzielnie utrzymywać pozycję stojącą przez co najmniej pół minuty. Próbuje przemieszcza się wokół mebli, używając obu rąk.
Koniec dwunastego miesiąca
Wkłada i wyjmuje zabawki z pudełka.
U dziecka podtrzymywanego w pozycji pionowej, podczas dotknięcia stopami do podłoża powinno się zaobserwować wyprost stawów kolanowych i lekkie ugięcie stawów biodrowych.
Dziecko potrafi stać z pomocą
Zaliczanie sprawności.
Oceniając dziecko nie można zapominać, że każde dziecko rozwija się według swojego rytmu i nieco spóźnione pojawianie się ocenianych zdolności nie oznacza od razu poważnego zaburzenia rozwojowego. Nie mniej, warto zgłosić lekarzowi wszelkie wątpliwości, a szczególnie te, które zaznaczono jako niepokojące.
Prawidłowy rozwój oznacza, że dziecko rośnie i nabiera nowych umiejętności mniej więcej w takim tempie, jak ogół dzieci w jego wieku. Mniej więcej, bo każdy mały człowiek rozwija się inaczej.
Ponieważ normy są ustalane na podstawie oceny większości, a nie jednostki – praktycznie oznacza to, że kilka procent zdrowych dzieci jest poza normą.
Każde dziecko rośnie i rozwija się na swój własny sposób, nie ma tu wyników lepszych ani gorszych. Istotne jest, czy dziecko stale robi postępy, choćby małe. Być może czegoś nauczy się później niż rówieśnicy, czegoś innego – szybciej. Warto poczekać i nie przeszkadzać mu w doganianiu rówieśników.
Maleństwo nie musi robić wszystkiego po kolei i nie ma obowiązku zaliczania wszystkich etapów rozwoju. Może pominąć jeden z nich. Raczkowanie może zastąpić innym sposobem przemieszczania, chociażby przesuwaniem się na pupie.
Rodziców powinny cieszyć osiągnięcia ich pociech, ale muszą mieć świadomość, że nie chodzi o zdobycie mistrzostwa świata. W pewnych konkurencjach niektóre maluchy mogą być lepsze od innych, ale podobnie jak w długości i „grubości” – różnice mogą mieścić
się w normie. Pojawiające się wątpliwości należy wyjaśniać z lekarzem.
Patrzymy na nasze maleństwo i widzimy najlepsze i najpiękniejsze dziecko na świecie. To oczywiste. Dla jego dobra jednak przypatrujmy mu się uważnie i kontrolujmy, jak wypada jego rozwój w porównaniu z innymi dziećmi. Nie chodzi o to, żeby nasz potomek był we wszystkim najszybszy. To nie są wyścigi. Ważne aby były postępy.
Jeśli jednak miałoby jakiekolwiek problemy, to im szybciej się o tym dowiemy – tym skuteczniej można będzie pomóc. Czasami korepetycje z WF-u też są przydatne.
Zachęcanie dziecka do aktywności jest bardzo wskazane, ale źle rozumiane wspomaganie rozwoju: podpieranie poduszkami, czy też wczesne stawianie na nóżki – może wyrządzić wiele złego.
